Las actuales epidemias y brotes epidémicos de Dengue en los territorios y territorialidades de Latinoamérica y elCaribe, demuestran nuevamente una crisis epidemiológica agravada donde en su superficie se visualiza un acumulado inédito de defunciones entre el año 2023 y 2024, pero en este Documento de Trabajo se identifican 4 dimensiones generales de múltiples procesos críticos que determinan los impactos de las arbovirosis en las comunidades de vida y sociedades de la región: 

1. La epidemiología de las arbovirosis en las ciudades, la incidencia de procesos críticos de urbanización, la producción masiva de desechos sólidos, y los territorios urbanos de exclusión y acumulación,
2. La destrucción socioambiental en especial de cadenas tróficas,
3. La recurrencia de eventos climáticos extremos expresados en cambios en dinámicas de precipitaciones y altas temperaturas que transforman la estacionalidad de la epidemiología de las enfermedades transmitidas por mosquitos.  
4. Las incapacidades de la salud pública funcionalista repetitivas en la región y las limitaciones en las respuestas a las emergencias epidemiológicas desde los sistemas y servicios de salud pública, 
5. Un comentario final sobre la bala mágica de la “vacuna” tetravalente de virus vivos atenuados contra el dengue (Dengvaxia) del Laboratorio Sanofi-Aventis (Francia) y la vacuna tetravalente contra el dengue elaborada con virus vivos atenuados (Qdenga) del laboratorio Takeda Pharmaceutical (Japón). 

Breve contexto

Las enfermedades denominadas arbovirosis son transmitidas por diferentes vectores como el Aedes aegypti, Aedes albopictus, entre otros. Cada uno de estos con una ecología, comportamiento y distribución geográfica diferentes. El vector principal en el caso de Dengue es el aedes aegypti para Latinoamérica. 

Los brotes de esta arbovirosis no se distribuyen uniformemente en la geografía regional de Latinoamérica y el Caribe. Existen áreas geográficas, micro-áreas, territorios y territorialidades que muestran mayores tasas de índices aédicos y entomológicos, una mayor velocidad en sus tasas de ataque como de las tasas de mortalidad poblacional, y actualmente con cambios en la estacionalidad de los brotes y epidemias. 

En las últimas cinco décadas a nivel mundial, la incidencia y transmisión del dengue se ha multiplicado por 30 en países donde no era endémico. Sorprendentemente, este patrón se ha observado como un cambio de las zonas urbanas incluso a las semi-rurales en la última década.  

El caso del mosquito Aedes aegypti siendo el “vector principal” está ampliamente distribuido en la región por las condiciones de clima y temperaturas, pero sobre todo por las condiciones de vida de millones de personas en urbanizaciones inequitativas, generadoras masivas de desechos y carentes de acceso a agua segura en amplios grupos poblacionales (con acopio de agua para consumo en recipientes informales) generando así reservorios perfectos para reproducción vectorial en contextos precarios de la vida. El vector (el mosquito Aedes Aegypti) con tasas por domicilio ascendente en temporadas de lluvias y temperaturas adecuadas marcan que los índices de infestación aédica disponibles (Índice de Recipiente, Índice de Vivienda e Índice de Breteau) en la última década alcanzaron valores superiores a los considerados de alto riesgo para la transmisión epidémica.

En este contexto, la situación de los actuales patrones epidemiológicos del Dengue en Latinoamérica y el Caribe no sólo tiene importancia como emergencia de salud pública regional actual, sino que por la dimensión poblacional es de suma importancia político-sanitaria y científica para nuestra región.

Entre el año 2023 y lo que transita el 2024, hay 4572 defunciones acumuladas por Dengue confirmadas en Latinoamérica y el Caribe. 

El 2023 fue el año de mayor registro de casos de Dengue en Latinoamérica y el Caribe, con un total de 4,570,260 casos, incluyendo 7,675 casos graves (tasa de incidencia 0.17%) y 2,379 fallecidos (tasa de letalidad de 0.052%) (OPS, 2024). 

Esta situación de alta incidencia mantuvo una dinámica epidémica más agravada en este año 2024, en el cual desde la semana epidemiológica (SE) 1 a la SE 13 se notificaron 5,956,256 casos de Dengue, de los cuales 5576 fueron graves (0.09%) y 2193 casos fatales (tasa de letalidad 0.037%). 

Estos registros implican un aumento del 300% en comparación al mismo periodo del 2023 y un total de 200% con respecto al promedio de los últimos 5 años. Del total de casos notificados en 2023, el Cono Sur registro el 71% de los casos acumulados (especialmente Brasil, Argentina, Paraguay), seguido del Istmo Centroamericano y México con un 14%, y la región Andina con el 13% de los casos. La tasa de incidencia acumulada desde la SE 1 a la SE 52 del 2023 fue de 459 casos por 100,000 habitantes para toda la región latinoamericana caribeña. En todas las subregiones destacadas, hay circulación de los cuatro serotipos de Dengue (DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV4) con circulación simultánea en el 2023.

Los países con mayor tasa de letalidad en el 2023 fueron Guatemala, Venezuela, Perú, Honduras y República Dominicana, y en este año 2024 los de mayor letalidad son Panamá, Honduras, Perú, Ecuador y Argentina. 

Importante algunos comentarios metodológicos sobre estos sistemas de información epidemiológica:

• Los casos “notificados” son casos confirmados por prueba diagnóstica (Laboratorio) y/o por nexo epidemiológico, pero no representan el total de casos de Dengue por país y en el acumulado de la región. Estimaciones en estudios epidemiológicos multiplican por 4 los casos confirmados (n x 4), para tener una dimensión estimada aproximada.
• El 70% de los casos de Dengue lo transitan de forma asintomática o con síntomas clínicos leves, lo que implica que no hay registros de casos. 

Bajo este breve contexto descriptivo, existen desarrollados antecedentes y literatura especializada sobre la epidemiología crítica de las arbovirosis en la región. Para estudiar y discutir sobre los impactos de las enfermedades transmitidas por mosquitos en especial al Arbovirus a nivel epidemiológico es cuestión pendiente contextualizar los escenarios donde analizar pormenorizadamente cada dimensión de la determinación socio-ambiental de la salud y la vida en Latinoamérica y Caribe. 

En este documento sólo enumeramos de forma sintética y como aportes técnicos-político sanitario 4 procesos de determinación general de la crisis epidemiológica del Dengue en la región:

Proceso crítico 1
Epidemiología de la urbanización caótica, inequitativa y malsana latinoamericana caribeña

El 81,2% de la población sobrevive en ciudades y zonas urbanas en Latinoamérica y el Caribe (CEPAL, 2023), siendo el continente con mayor urbanización del mundo. Es la región con la mayor proporción de población concentrada en mega-ciudades. Estas urbanizaciones aceleradas produjeron radicales cambios:

• Cambios socio-demográficos
• Cambios socio-económicos
• Cambios socioambientales
• Urbanizaciones inequitativas, caóticas y malsanas
• El mercado como mecanismo de coordinación de la producción de la Ciudad. 

Justamente estas transformaciones de las urbanizaciones latinoamericanas caribeñas, anidan crisis múltiples y expansión exponencial de espacios malsanos especialmente en los territorios urbanos periféricos. Esta transformación de las ciudades y de rupturas del metabolismo urbano/rural, dinamizó nudos críticos en una espacialidad urbana segregada, gentrificada, reproductora de inseguridad social, epidemiológica-sanitaria y socioambiental.

En este sentido, es necesario unos breves párrafos para la reflexión de la epidemiología de los problemas de salud-enfermedad-cuidado en las ciudades situadas en Latinoamérica y el Caribe.

Se define como urbanizaciones caóticas, inequitativas y malsanas presentes en nuestras grandes ciudades de América Latina y el Caribe, significan pensar como esas situaciones sociodemográficas producen impactos territoriales, ambientales y epidemiológicos:

• La generación masiva de desechos, con aun deficitarios sistemas de gestión integral de residuos sólidos, que son los principales reservorios de reproducción del mosquito aedes agypti del Dengue y las arbovirosis. 
• La sobredemanda de infraestructura social, sanitaria y pública en conglomerados urbanos donde en la misma Ciudad se reproducen “Centros” y “Periferias” con precariedades en exceso de acceso a agua segura, servicios de saneamiento básico, hacinamiento familiar, basurales-vertederos a cielo abierto, falta de calidad e incapacidad de respuesta de los sistemas locales de salud pública, entre otros. 
• Espacios públicos que impulsan patrones de consumo malsanos (con preponderancia de producción de plásticos), destrucción de espacios verdes y de inseguridad alimentaria. 
• Nuestras grandes, medianas y pequeñas Ciudades, son urbanizaciones que reproducen modelos urbanísticos-rentísticos, generan emprendimientos inmobiliarios privados para ganancia lucrativa/financiera pero sin previsiones estratégicas ni planificaciones urbano saludables y protectoras con acceso de calidad a servicios públicos universales necesarios (servicios de agua, gestión integral de residuos, otros). Construcción en zonas inundables tanto en territorios periféricos como en zonas de acumulación. 
• El fenómeno de gentrificación, periferización y la segregación socioespacial emergen como particulares determinaciones críticas de los modos de vivir, trabajar, enfermar y morir que son más notorios, visibles y marcados durante el tránsito de crisis epidémicas como Dengue en las ciudades de Latinoamérica y el Caribe.
• Estas distancias urbanas se reconfiguraron, acumularon y materializaron privaciones sobre bienes públicos y sociales de calidad para la protección de la vida dinamizando territorialidades de desposesión (barrios, villas favelas, cerros, asentamientos urbanos, etc) y, por otro lado, con una selectiva inversión pública en infraestructura y servicios en las territorialidades de acumulación (residenciales privados, zonas de edificaciones, otros) que fácilmente un lector/a latinoamericano caribeño identifica en las cartografías de cada Ciudad o espacio urbano local, municipal o subnacional (provincial, departamental o estadual). 

Estos perfiles urbanos, produjeron perfiles epidemiológicos polarizados y racializados (diferenciales en mortalidad, en morbilidades, en condiciones de vida por clase social-nivel socioeconómico, género y étnia-raza), siendo estos procesos de urbanización donde se dispararon los cambios de reproducción vectorial del aedes, de producción de emergencias climáticas extremas con crisis socioambientales en el seno de las ciudades (inundaciones, olas de calor), de tasas de incidencia de circulación viral con ciclos estacionales cambiantes, y demanda de respuesta a servicios de salud pública y a la gestión local pública que no readecuaron sus capacidades de respuesta.

Los perfiles epidemiológicos destructivos en estos territorios y territorialidades de las grandes ciudades latinoamericanas y caribeñas donde actualmente se anidan las dinámicas epidémicas de Dengue, son actualmente abordados por un saber biomédico clínico individual (en especial infectólogos/as clínicos formados en su mayoría con la “medicina tropical” colonial, entre otros) y por expertos de salud pública que repiten hacen décadas las medidas de “control” y “vigilancia” homogéneas o bien por abordaje fragmentados aislados de factores de riesgos, o en una promoción del higienismo público punitivo.

Proceso crítico 2
Eventos climáticos extremos de lluvias, olas de calor e inundaciones

Los escenarios de los procesos críticos determinados por la Crisis Climática (conocida como “Cambio Climático”) en Latinoamérica y el Caribe, resultan muy útiles para comprensión actual e histórica de procesos salud-enfermedades que tienen impactos en nuestras realidades sanitarias y epidemiológicas actuales y futuras como el Dengue y otras endemias-epidemias.  

La producción socioambiental de eventos climáticos extremos (aumento temperaturas, lluvias intensas, huracanes, ciclones, sequías, otros). Todos ellos producen cambios de comportamientos epidemiológicos también extremos (ver mapas del avance década a década de las fronteras del Dengue, Malaria, Cólera, ChikV, Zika, modificaciones en Infecciones Respiratorias Agudas, Enfermedades Diarreicas, Malnutrición, otros). 

Asimismo, las emergencias y desastres socioambientales siempre afectan más a poblaciones, grupos y personas en situaciones de precariedades de vida, con condiciones malsanas de sobrevivencia. Formas de vivir, trabajar, enfermar y morir están interconectadas. No podemos desconocer como la literatura científica crítica marca que siempre las y los que padecen año a año este tipo de emergencias son los más empobrecidos y eslabones críticos de nuestras sociedades y países. 

No poder desconocer en el campo de la epidemiología y la salud pública, los escenarios de problemas de salud-enfermedad-cuidados potenciados por las condiciones de vida y la crisis climática-socioambiental. 

Proceso crítico 3
Destrucción socioambiental de los extractivismos en las cadenas tróficas en el sacrificio del “desarrollo” urbano y en zonas rurales

La aceleración inédita de acumulación económica del “desarrollo urbano” y al mismo tiempo la construcción de inequidades con racialización, exclusión social, también alojan procesos destructivos ecológicos-Madre Tierra que tienen impactos directos sobre la epidemiología del Dengue en Latinoamérica y el Caribe. 

Es necesario y fundamental en este apartado incorporar la cuestión referida a los procesos críticos socioambientales de Latinoamérica y el Caribe, las rupturas en el metabolismo Comunidad-Naturaleza, donde la deforestación intensiva vinculada especialmente a los extractivismos acelerados como el tipo de producción del modelo de agronegocios, minería intensiva, fracking gas-petróleo, son generadores de:

1. Un crecimiento exponencial de paquetes tecnológicos de producción agrícola con uso intensivo de agrotóxicos afectando la biodiversidad del suelo e incluso en temporada de lluvias producen emergencias hidro-meteorológicas debido a las deforestaciones masivas recurrentes en Ciudades cercanas a estas regiones con la potencial proliferación vectorial de arbovirus en condiciones climáticas y temperaturas propicias. 
2. Los extractivismos con sus impactos socioambientales produjeron migraciones internas y expulsión de habitantes de zonas rurales hacia urbanizaciones sobre todo del campesinado de sobrevivencia que, al perder sus tierras, migran en precarias condiciones a las Ciudades intermedias reproduciendo condiciones de vida malsanas e inequitativas en el urbanismo antes descripto.
3. El uso intensivo de agrotóxicos y plaguicidas marca una creciente degradación del ecosistema, sabiendo que estos productos son justamente uno de los indicadores de generación de GEI (Gases de Efecto Invernadero) de calentamiento global y cambio climático. 
4. El uso intensivo de agrotóxicos y plaguicidas masivos para cultivos se encuentra en estudio como causante de la eliminación de anfibios que en la cadena trófica se alimentaban del vector de las arbovirus (mosquitos), lo que explica también la mayor proliferación aédica en algunas zonas. 

Proceso crítico 4
Impotencia de la salud pública funcionalista y la fragilidad de las capacidades de respuesta de los sistemas y servicios de salud pública

La actual salud pública funcionalista y “vigilancia” epidemiológica del siglo XX se encuentra impotente y con severas incapacidades teórico-metodológicas y técnico-políticas sanitarias para responder a los nuevos patrones de endemias-epidemias regionales, nacionales, subnacionales, locales y territoriales.

La lógica vertical y militar de “vigilar, combatir, eliminar, erradicar, controlar” de la salud pública del Estado-Nación moderno del siglo XX ha fracasado en Latinoamérica y el Caribe . 

A su vez, se continúan reproduciendo políticas sanitarias, programas y prácticas de salud pública que no fueron pensadas ni preparadas para responder a las dimensiones del urbanismo desigual, malsano y racializado de las ciudades latinoamericanas caribeñas, y pone en evidencia los conocimientos y saberes de una enfermología/salud pública que quedaron de alguna forma impotentes, obsoletos y en muchos casos incompetentes para un abordaje e inteligencia epidemiológica sobre las determinaciones territoriales y socioambientales de la salud que se anidan en los barrios, en las segregaciones espaciales de las ciudades. 

Por otro lado, las matrices sanitarias de afrontamiento al SARS-CoV-2 en la región implicaron la parálisis completa de programas y estrategias de salud pública –insuficientes– sobre problemas epidemiológicos endémicos y crónicos, entre ellos, las enfermedades transmitidas por mosquitos como el Dengue. Es decir, entre el año 2020-2022 se paralizaron casi por completo las acciones de gestión y respuesta al Dengue en Latinoamérica y el Caribe, lo cual marca hoy una de las razones en la explosión epidémica 2023-2024. 

De la revisión sistemática de respuestas a las emergencias de salud pública por Dengue desde Ministerios y autoridades sanitarias nacionales y locales encontramos nudos críticos en:

• Los documentos, planes y programas sobre las Estrategias de Gestión Integral de Vectores y de Control del Dengue (ChikV y Zika) hacen centro en el “vector” Aedes Aegypti, dejando fuera de foco a las dimensiones de respuesta socioambientales, de agua y saneamiento, y las condiciones de vida saludables de las poblaciones, grupos y familias más afectadas por la prevalencia e incidencia de las Arbovirosis. No se encontraron diseños metodológicos ni conceptuales asumiendo estas dimensiones. 
• La mayoría de los documentos, planes y programas sobre ETM con mandato de acción para los actores de salud pública, dan centralidad al modelo del “control vectorial” (la “guerra”, el “combate”, la “eliminación” del mosquito Aedes), metodología y tesis que desde hace más de 45 años se viene impulsando como abordaje a las enfermedades trasmitidas por mosquitos especialmente las trasmitidas por el Aedes Aegypti.
• Se visibiliza prácticas de campo primordialmente centrada en el “control químico” intensivo (uso de adulticidas y larvicidas) con productos organofosforados y piretroides utilizados para enfrentar las enfermedades vectoriales prioritarias de la salud pública (Arbovirus como Dengue y Zika), siendo en algunos casos- como es reconocido por la literatura científica- de consecuencias neurotóxicos para el sistema nervioso central y periférico.
• No se encontraron dictámenes ni informes técnicos ni del Comité de Especialistas en Plaguicidas de la OMS (WHOPES siglas en inglés) a nivel global como tampoco de las áreas de seguridad y evaluación de tecnología sanitaria de Ministerios de Salud Pública en la región, sobre una revisión sistemática y nuevos estudios sobre uso de larvicidas como  insecticidas organofosforado como Temephós (conocido comercialmente como ABATE®), organoresistentes y piretroides, los reguladores de crecimiento como el Diflubenzuron y Novaluron, el Pyriproxyfen, el Malathion agrotóxico organofosforado considerado por la Agencia Internacional de Investigación en Cáncer (IARC) como potencialmente cancerígeno para los seres humanos; entre otros utilizados para nebulización aérea y larvicidas en los países de Latinoamérica y el Caribe, siendo que algunos de estos químicos se encuentran en necesidad de conocer sus impactos sobre la salud colectiva y la salud humana.
• Los actores y programas de salud pública funcionalista continúan haciendo hincapié en el control químico, con intentos de cubrir todas las áreas geográficas identificadas como infestadas pero los propios actores públicos claves explican que carecen de recursos-capacidad para hacerlo. No se dispone de sistemas de monitoreo de Arbovirosis con innovaciones digitales y metodológicas que permitan detectar aumento de incidencia y respuestas precoces y oportunas en micro-áreas y a nivel local,  las acciones que todos describen son acciones enfocadas a la gestión de “brotes”, pero por lo general descriptas con faltas de capacidades públicas tanto económicas como técnicas y reconociendo lo tardío para cambiar de manera significativa el curso de una epidemia.
• Las acciones y respuestas implementadas en la región se ejecutan con cierta espontaneidad, fragmentaciones y desconexión entre distintos actores de los sistemas de salud pública, actores locales-municipales, otros.
• El modelo de atención sobre Arbovirus en especial Dengue en los servicios de salud pública (Hospitales, Centros de salud primer nivel, unidades sanitarias), aparece una cultura de corte asistencial-curativa de abordaje clínico-individual biomédico , que en gran medida no se encuentra “preparada” para responder en etapas epidémicas. Ante cualquier “sobredemanda” colapsa su capacidad de atención, hospitalización y cuidados críticos. A su vez, cada sistema de salud en Latinoamérica y el Caribe reproduce a su interior “barreras” de acceso a los cuidados de salud a nivel colectivo e individual: barreras socio-económicas, raciales-interculturales, geográficas y territoriales, entre otras. 
• En general, este modelo de respuesta al Dengue, los tomadores de decisión y actores claves de salud pública transfieren las responsabilidades de respuestas a las prácticas de las personas, familias, grupos y poblaciones, en general primando la “culpabilización” hacia estos por la ineficiencia e ineficacia de las medidas adoptadas en los periodos pre-epidémicos y epidémicos sobre Arbovirus (caso Dengue hoy). El famoso y repetido “descacharrar”, eliminar plásticos y desechos sólidos a nivel individual-familiar en las urbanizaciones antes descriptas.
• Los equipos de salud a nivel clínico describen a la auto-medicación con auto-atención (medicalización) y mala medicación/mala praxis obviando disposiciones de las autoridades sanitarias y de los Ministerios de Salud Pública en cada país como razones de la alta letalidad a nivel hospitalario en el caso de Dengue y la baja eficacia para enfrentar las enfermedades transmitidas por mosquitos a nivel clínico en los servicios de cuidados críticos intensivos. 
• En los equipos de áreas ministeriales de salud pública con expertise y actores claves de los servicios públicos de salud locales y subnacionales se evidencia un sesgo y centralidad en prácticas ineficaces y repetitivas sobre la comunicación de “riesgos, comportamientos individuales y estilos de vida”, cuestión suficientemente estudiada y evidenciada sobre dicha metodología de corte conductista basada en transferencia de responsabilidades a nivel individual en cuanto a su baja efectividad para enfrentar endemias-epidemias vigentes especialmente en Arbovirus (Dengue y otras).  

Comentario final sobre las Vacunas de Dengue para Latinoamérica y el Caribe

La vacuna del Dengue se encuentra en dos producciones Big Pharma: la tetravalente de virus vivos atenuados contra el dengue (Dengvaxia) del Laboratorio Sanofi-Aventis (Francia) y la vacuna tetravalente contra el dengue elaborada con virus vivos atenuados (Qdenga) del laboratorio Takeda Pharmaceutical (Japón). 

En general, la discusión epidemiológica y político-sanitaria sobre la pertinencia de inmunización en Dengue para evitar daños a la salud humana, la seguridad y efectividad clínica también requiere de una revisión como estrategia de salud pública de inmunización poblacional a partir de un enfoque bioético y epidemiológico-sanitario latinoamericano caribeño.

Lamentablemente esta discusión actualmente es liderada en los países de la región por “infectólogos/as clínicos” que continúan con enfoques de “medicina tropical” en lógica colonial, analizan problemas epidemiológicos poblacionales colectivos exclusivamente con saberes biomédicos clínicos individuales, y especialmente que en múltiples casos estos especialistas clínicos de infectología participan en la promoción de estas vacunas siendo parte incluso de los estudios clínicos nacionales o de estudios de cohortes regionales financiadas por las propias Big Pharma. Asimismo, también estos perfiles lideran los comités de expertos y asesores de inmunizaciones de los Ministerios de salud pública nacional y subnacionales.

En general, sólo algunos países de la región Latinoamérica y Caribe implementan actualmente la vacunación en su uso en niños y adolescentes de 9 a 16 años que ya hayan tenido una infección por virus del dengue confirmada por laboratorio, y que vivan en áreas donde el Dengue es endémico. Brasil incorporo la vacunación de Dengue a su sistema único de salud pública sólo en niños/as entre 10 a 16 años. 

Obviamente la estrategia de vacunación por Dengue en la región es influenciada en especial a partir de la comercialización de venta al público con Qdenga del laboratorio Takeda Pharmaceutical (Japón) y del ingreso a algunos programas nacionales de inmunización y medicina del viajero en el Norte global en el caso de Dengvaxia del Laboratorio Sanofi-Aventis (Francia):

• Dengvaxia se elaboró con tecnología de ADN recombinante y reemplaza varias secuencias genéticas en el genoma de virus de la vacuna contra la fiebre amarilla con las secuencias homólogas de los cuatro serotipos de virus del dengue.
• Tikki Pang y sus colegas (2018) –del grupo promotor de la Vacuna con Dengue en Asia financiado por Sanofi-Aventis- coinciden en que el riesgo de enfermedad grave en niños vacunados con Dengvaxia que no han contraído el virus del dengue “es real”, según lo confirmado por el propio laboratorio Sanofi Pasteur el 29 de noviembre de 2017 : 

“El análisis confirmó que Dengvaxia proporciona un beneficio protector persistente contra el dengue en quienes tuvieron una infección previa. Sin embargo, para aquellos que no habían sido previamente infectados por el virus del dengue, el análisis encontró que, a largo plazo, podrían ocurrir más casos de enfermedad grave después de la vacunación tras una infección posterior por dengue”.

• Los propios programas de medicina de viaje y salud global enfermológica del Norte global no promueven la vacunación de Dengue en todos los casos para ciudadanas y ciudadanos europeos.
• En los estudios TAK-003 (Qdenga) financiados por el propio laboratorio fueron específicamente sobre una población de 20,099 niños de 4 a 16 años realizado en 5 países de América Latina Brasil, Colombia, República Dominicana, Nicaragua, Panamá y 3 países de Asia: Sri Lanka, Tailandia, Filipinas. Demostraron eficacia clínica y seguridad a largo plazo contra los cuatro serotipos de DENV en personas previamente expuestas a la enfermedad y sólo en DENV-1 y DENV-2 en personas sin experiencia previa con Dengue. Esta efectividad implica 80% evita casos graves y del 83,5% evita hospitalizaciones. Hay datos limitados relativos al uso de Qdenga en mujeres embarazadas.
• Autoridades de evaluación sanitaria como ANVISA(Brasil) y ANMAT(Argentina) aprobaron TAK-003 para uso en estos países en poblaciones de 4 hasta más de 60 años, aunque otros países esperan evidencian más concluyentes sobre el uso de la vacuna en mayores de 60 años específicamente en zonas endémicas de Dengue. En el caso de México, la COFEPRIS (México) aprobó el uso de Dengvaxia en 2015, pero aún no aprobó la vacuna de TAK-003.

Referencias claves para construir estrategias de soberanía sanitaria regional en Latinoamérica y el Caribe sobre la producción, distribución como acceso público a vacunas (inmunizaciones) implica una revisión de:

• La introducción y escalas de vacunación (inmunizaciones) de las nuevas plataformas vacunales buscan insertarse en los calendarios y programas nacionales de vacunación.
• La Junta de la Alianza mundial de Vacunas (conocida como GAVI, por sus siglas en inglés) es uno de los principales actores globales que implanta los planes de negocios impulsando cambios en las dinámicas vacunales en el Sur. Actualmente el GAVI es liderada por la Fundación Bill y Melinda Gates, la OMS (Organización Mundial de Salud), Banco Mundial, UNICEF y junto a los representantes de la Federación Internacional de Asociaciones y Fabricantes de Productos Farmacéuticos (IFPMA, por siglas en inglés) de las 55 corporaciones farmacéuticas globales de las Big Pharma.
• CEPI (Coalition for Epidemic Preparedness Innovations-World Economic Forum, en sus siglas en inglés) y GAVI son centralmente los actores globales que hoy co-gobiernan el Comité Asesor de Inmunizaciones de la OMS en su estrategia y política global sobre vacunas.
• Desde hace muchos años se viene advirtiendo que el Complejo Médico Industrial Farmacéutico global consolidó la producción de “vacunas” como un espacio acelerado de mercado de la industria farmacéutica y biotecnológica. El mercado de vacunas mueve aproximadamente 59.2 mil millones de dólares al año. 
• Las vacunas tradicionales -de patógeno atenuados o inactivados– fueron progresivamente reemplazadas, en parte, por vacunas más sofisticadas, llamadas vacunas modernas: de segunda generación –subunidad proteica, ADN recombinantes, conjugadas– e incluso de tercera generación -Virus like particles, vacunas a RNA o a DNA, vacunas vectoriales-. En el ámbito de la propiedad intelectual un nuevo régimen acompañó a estos cambios se conocen como justamente los Acuerdos sobre Aspectos de Derechos de Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio (APDIC o TRIPS en sus siglas por inglés).
• La agenda de investigación y desarrollo biomédica que lidera y financia el Complejo Médico Industrial Farmacéutico, reproduce vacíos de conocimiento epidemiológico-sanitario y bioéticos, y hace presa fácil de los lobbys vacunales a las gestiones de Gobierno y sociedades nacionales con los intereses del gran capital farmacéutico y del complejo médico industrial que transforma cada vacunación en una gran oportunidad de ganancias y geopolítica de seguridad sanitaria del Norte. 
• Aún en las vacunas, tratamientos y las cadenas de suministros sanitarios en América Latina y el Caribe las principales agencias de evaluación operan con asistencias técnicas dependientes de la doctrina panamericana de la OPS-OMS, reproducen descoordinación regional entre nuestros países y naturalizan respuestas fragmentadas en cuanto a los procesos de evaluación y aprobación frente a emergencias de salud pública como el Dengue hasta el momento en la región: ANMAT-Argentina, ANVISA-Brasil, COFEPRIS-México, ISP-Chile, INVIMA-Colombia, CECMED-Cuba, entre otras.
• Hay una débil autonomía que cada Estado-Gobierno en la región en general tiene para afrontar las dependencias a las cadenas globales de valor de los mercados de salud del complejo médico industrial farmacéutico especialmente en el acceso clave a vacunas y su uso racional sanitario. 
• América Latina y el Caribe tiene una alta dependencia a las importaciones de vacunas, medicamentos, tecnología y principios activos de la industria farmacéutica global, y una balanza comercial deficitaria permanente con el complejo médico industrial farmacológico.
• Las cámaras empresariales de las industrias farmacéuticas nacionales en América Latina y el Caribe en general tienen políticas, prácticas comerciales y planes de negocios similares a las big pharma. 

A modo de reflexión final

Aunque aún hoy se mantienen profundas deudas sanitarias en nuestras democracias con las comunidades y sociedades del Sur, es importante destacar que en Latinoamérica y el Caribe existen otras metodologías, experiencias locales y capacidades técnicas alternativas desde el pensamiento crítico en salud pública y epidemiologia para gestionar, preparar y responder a las crisis epidemiológicas actuales como el Dengue:

• Latinoamérica y el Caribe adeudan una revisión y reconfiguración de las capacidades de la salud pública institucional en especial desde nuevas estrategias envolventes de sistemas públicos y territoriales de gestión, preparación y respuestas a emergencias de salud pública en nuestras urbanizaciones en especial sobre las crisis epidemiológicas de Dengue en la región. 
• El monitoreo epidemiológico crítico es una respuesta técnico-metodológica innovada (combina geografía y epidemiología crítica, educación popular, monitoreo participativo y territorial de salud sobre comunidades de vida, salud digital) cada vez más necesaria buscando abordar desde nuevos marcos de comprensión-acción los niveles de complejidad de las determinaciones del Dengue en nuestra región, buscando realmente producir impactos en las tasas de incidencia y prevalencia como en el cuidado integral de la salud y la vida centrada a nivel de la comunidad y de micro-áreas.
• En contextos epidémicos, se activan la urgencia material de fortalecimiento de los servicios de cuidado en salud (a nivel clínico), stocks estratégicos de insumos y medicación esencial como incremento de equipos y especialistas clínicos sanitarios para robustecer respuestas de los sistemas locales de salud pública en respuesta crítica a casos graves clínicos, accionar clave en momentos de crisis epidémicas de Dengue buscando mitigar la mortalidad agravada. 
• La refundación de los sistemas de salud pública en Latinoamérica y el Caribe es un proceso estratégico clave que nuevamente se pone en evidencia con la crisis del Dengue. Los sistemas sanitarios públicos en la región actualmente reproducen un acumulado de reformas y de nuevas reformas que precarizaron y fragilizaron la capacidad de respuesta pública de los sistemas locales y servicios de salud, crearon mercados desregulados de coberturas financieras de salud (coberturas “seguros” por grupo poblacional), demostrando en consecuencia que ante cualquier sobredemanda poblacional el sistema entra en crisis, con deshumanización en el cuidado e incluso colapso. 
• Es necesario resituar en el centro de la agenda latinoamericana caribeña cómo se construyen y producen flujos de integración regional para la soberanía sanitaria basada en tejidos públicos de autonomía, soberanía sanitaria y principios de Salud desde el Sur. Esto no sólo concierne y depende exclusivamente de las relaciones intergubernamentales de “Estados-Gobiernos”, sino que la soberanía sanitaria regional es un proceso estratégico que se anida en los entramados de territorios, territorialidades y actores populares-comunitarios en la construcción de estrategias de Soberanía Sanitaria tanto en la gestión y gobierno como en procesos territoriales-sociales.

• Desde el pensamiento crítico latinoamericano en Salud desde el Sur, es clave un nuevo llamamiento a fortalecer la acción política-sanitaria regional para lograr una producción pública regional incluyendo acceso oportuno a vacunas como bien público colectivo al servicio del cuidado de la salud de nuestras comunidades en el Sur en tanto sean efectivas, seguras y útiles para las respuestas epidemiológicas, y al mismo tiempo, impulsar la imperiosa necesidad de refundación de nuestros Sistemas de Salud y políticas públicas para una efectiva soberanía sanitaria como horizonte del vivir bien de Latinoamérica y el Caribe.

ANEXO DE TRABAJO DE CAMPO
Matriz conceptual-metodológica descriptiva del “MODELO “utilizado en Latinoamérica y el Caribe en Enfermedades Transmitidas por Mosquitos:

Campo	Marco conceptual	Metodología	Acciones-Prácticas
Modelo de Atención	Biomedicina	Atención clínica-curativa y respuesta farmacológica. Aparece cuestión clínica deformada (deshumanización)	Asistencial intra muros en Establecimientos de Salud.
Gestión del Vector	Control del vector. La «guerra» o «combate» al Mosquito.	Entomología tradicional sobre vector.	Descacharrado aleatorio. Limpieza de Patios.
Control químico	Eliminación/Erradicación del vector.	Nebulizaciones aéreas con organofosforados y piretroides. Uso de larvicidas en recipientes con agua acumulada(Tanques, tinacos, otrs).	Fumigaciones masivas. Uso de “” en Agua de los barrios sin servicios regulares de agua seguro.
Promoción de Salud /Protección	Estilos de Vida – Comunicación de Riesgo	Abordaje y responsabilización individual. Centralidad en cambios de comportamientos, conductas y hábitos individuales.	Charlas-Talleres aleatorios, campañas de sensibilización masivas, materiales gráficos informativos clásicos, otros.
Participación ciudadana	Modelo de «movilización» masiva y transferencia de conocimientos biomédicos (dimensión clínica de la enfermedad, medidas de protección individual, etc)	Convocatoria a movilización ciudadana desde Estado (y/o actores sociales). En general modelo «vertical». Puede existir formación transferencial.	Jornadas masivas de movilización barrial y local aleatorias. Capacitación de «Promotores». Visitas a las casas.
Epidemiologia de ETM	Descriptiva. Instrumental.                          Enfocada a los eventos de morbilidad y mortalidad (enfermedad-muertes).	Registro y notificación de ETM sobre criterios de confirmación clínica y/o “sospechosos” según Definición de caso.	Boletines epidemiológicos y Sala de Situación nivel nacional. A nivel local información fragmentada y desarticulada según actores gubernamentales y no gubernamentales.
Redes (Integradas e Integrales) de Salud	No se encuentran conceptualización referida a Redes y abordaje de ETM.	Sólo articulación y coordinación de acciones intersectoriales.	Actividades exclusivamente de rutas de referencia-contrareferencia tradicionales de la organización de servicios de salud pública
Perspectiva de Género	No se encuentran conceptualización referida a Género, Salud y ETM.                         En la práctica se refuerzan esteriotipos patriarcales de biomedicalización.	No se encontraron.	Se refuerza en las movilizaciones masivas o locales a la «mujer» como “cuidadora”.

Fuente: Elaboración propia en base a entrevistas informantes claves y revisión sistemática documental estudio Basile et al (2019).

Fuente:Coordinación regional del Grupo de Trabajo CLACSOSalud internacional y soberanía sanitaria